中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表
国标码□□□□□□病例编码□□□□
病例类型：（1）疑似病例 （2）临床诊断病例 （3）确诊病例
信息提供者：（1）本人（2）家属或知情人（关系 ）
1．一般情况
1.1 姓名：
1.2 性别： （1）男 （2）女
1.2.1如为女性，是否怀孕： （1）是（孕 周） （2）否
1.2.2如为女性，是否曾生产：（1）是（最近一次分娩时间： 年 月 日）（2）否
1.3 年龄： 岁
1.4 职业：
1.4.1 医务人员: ⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他
1.4.2非医务人员：⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆
⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民
⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其他
1.5工作单位：
1.6现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.7户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.8 国籍：（1）中国 （2）其他
1.9身份证或护照号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.10 联系电话：
2．临床信息
2.1 发病时间： 年 月 日
2.2 发病地点：
（1）中国境内： 省 市 县(区)
（2）中国境外：
（3）交通工具上：□飞机 □火车 □轮船 □汽车 □其他
2.3 临床症状、体征和并发症：
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症状 |
有 |
无 |
是否为首发症状 |
备注 |
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发热 |
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□是 □否 |
最高体温： ℃ |
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咳嗽 |
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□是 □否 |
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咳痰 |
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□是 □否 |
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卡他症状 |
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□是 □否 |
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胸闷 |
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□是 □否 |
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腹泻 |
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□是 □否 |
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其他症状/体征： |
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□是 □否 □是 □否 |
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呼吸困难 |
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- |
出现日期： 年 月 日 |
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急性呼吸窘迫综合症（ARDS） |
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- |
出现日期： 年 月 日 |
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呼吸衰竭 |
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- |
出现日期： 年 月 日 |
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肾衰竭 |
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- |
出现日期： 年 月 日 |
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凝血功能障碍（DIC） |
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- |
出现日期： 年 月 日 |
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继发细菌感染 |
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- |
出现日期： 年 月 日 |
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其他并发症： |
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- |
出现日期： 年 月 日 出现日期： 年 月 日 |
2.4门/急诊就诊情况
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就诊日期 |
就诊医院和科室 |
是否使用抗病毒药物 |
是否使用激素 |
临床检查项目 |
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注：临床检查项目包括（可多选）：1.影像学检查；2.血常规；3.血生化；4.便常规；5.尿常规；6.细菌培养；7.其他（需详述）
2.5 住院治疗情况
2.5.1是否住院治疗：（1）是 （2）否（跳转至“3.流行病学信息”部分）
2.5.2入院日期： 年 月 日
2.5.3入住医院名称：
2.5.4 住院号: □□□□□□□□
2.5.5入院诊断：（1）疑似病例 （2）临床诊断病例（3）确诊病例 （4）其他临床诊断
2.5.6 治疗情况：
2.5.6.1 药物治疗：（1）抗生素 （2）激素（3）抗病毒药物 （4）其他
2.5.6.2 是否入住ICU： （1）是（入住日期 年 月 日）（2）否
2.5.6.3是否采用辅助呼吸治疗：（1）是，填写下表 （2）否
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辅助呼吸治疗措施 |
是 |
否 |
开始使用日期 |
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吸氧 |
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年 月 日 |
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非侵入性机械通气 |
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年 月 日 |
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侵入性机械通气 |
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年 月 日 |
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体外膜肺氧合（ECMO） |
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年 月 日 |
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其他： |
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年 月 日 |
2.5.6.4其他器官支持疗法：（1）是，填写下表 （2）否
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辅助呼吸治疗措施 |
是 |
否 |
开始使用日期 |
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透析 |
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年 月 日 |
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血管加压药物 |
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年 月 日 |
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其他： |
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年 月 日 |
2.5.6.5 是否隔离治疗：（1）是（隔离日期 年 月 日）（2）否
2.5.7 是否存在呼吸系统合并感染：
（1）是（感染病原体名称： ）（2）否
2.6临床与实验室检查
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就 诊 |
检查项目 |
检查日期 |
检查方法/指标 |
结 果 |
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首诊时 |
血常规 |
年 月 日 |
白细胞 |
计数: ×109/L |
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年 月 日 |
中性粒细胞 |
% |
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年 月 日 |
淋巴细胞 |
% |
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胸部影像学 |
年 月 日 |
胸透 |
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年 月 日 |
胸片 |
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年 月 日 |
CT |
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年 月 日 |
MRT |
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入院时 |
血常规 |
年 月 日 |
白细胞 |
计数: ×109/L |
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年 月 日 |
中性粒细胞 |
% |
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年 月 日 |
淋巴细胞 |
% |
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胸部影像学 |
年 月 日 |
胸透 |
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年 月 日 |
胸片 |
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年 月 日 |
CT |
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年 月 日 |
MRT |
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3．流行病学信息
3.1发病前14天内逐日活动情况
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日期 |
活动地点 |
活动内容 |
接触人员 （有无接触发热等可疑病人） |
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备注：当活动地点变更时或有特殊活动情况时，如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访时，需要详细描述。
3.2 发病前14天内中东呼吸综合征病例接触史：
（1）有 （2）无（跳至3.3）
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病人 姓名 |
发病 时间 |
临床诊断 |
与病人 关系1 |
最后接触 病例时间 |
接触方式2 |
接触频率3 |
接触地点4 |
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备注:1.与病人关系： ⑴家庭成员 ⑵参与诊疗的医务人员 ⑶同学 ⑷同事 ⑸其他（需详述）
2.接触方式： ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻共用交通工具 ⑼其他接触
3.接触频率描述： ⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔
4.可能的接触地点：⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍 ⑸医院 ⑹室内公共场所 ⑺其他
3.3 发病前14天内中东地区的单峰骆驼、蝙蝠及其他动物接触情况：
⑴有 ⑵无（跳至3.4）
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接触时间 |
接触地点# |
接触动物名称 |
接触方式* |
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备注：# （1）居室内 （2）居室外 （3）交易场所
* （1）饲养（2）交易（3）屠宰 （4）烹饪（5）运输 （6）食用 （7）清理动物饲养场所（8）接触动物排泄物/分泌物（9）其他
3.4 发病前14天内境外旅行史： （1）有 （2）无（跳至3.5）
3.4.1 旅游场所暴露情况
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时间 |
交通方式 |
旅游城市1 |
旅游场所 |
单峰骆驼、蝙蝠及其他动物接触情况2 |
骆驼奶、骆驼肉接触情况 |
发热等可疑病人接触3 |
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备注： 1.如当日旅游城市包含2个及以上城市时，请分别填写各个城市旅行情况
2.1-有（填写动物名称），2-无
3.1-有（病人姓名），2-无
4.有上述暴露者，需详细记录暴露情况。
3.4.2回国入境时间： 年 月 日
3.4.3 入境口岸：
3.4.4 入境航班号：
3.4.5 入境航班座位号：
3.4.6 入境住宿地点：
3.5密切接触者：
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姓名 |
性别 |
年龄 |
与病人关系1 |
暴露方式2 |
住址（或工作单位） |
电话号码 |
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备注:1.与病人关系： ⑴家庭成员 ⑵参与诊疗的医务人员 ⑶同学 ⑷同事 ⑸其他（需详述）
2.接触方式： ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻共用交通工具 ⑼其他接触
4．标本采集
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采样时间 |
标本类型 |
标本量 |
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注：标本类型：(1)咽拭子/鼻咽拭子 (2)痰 (3)气道分泌物/气管抽取物 (4)肺组织/肺穿刺物 (5)全血 (6)血清(7)粪便 (8)其他（请详述）
5．疾病转归
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时 间 |
临床结局# |
临床诊断情况* |
备注 |
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备注：# 1-痊愈（非住院病例）， 2-好转出院， 3-死亡
* 1-疑似病例，2-临床诊断病例 3-确诊病例， 4-其他
6．既往健康状况
6.1 糖尿病：（1）有 （2）无
6.1.1 胰岛素治疗：（1）有 （2）无
6.2 哮喘： （1）有 （2）无
6.2.1过去一个月内是否使用激素：（1）有 （2）无
6.3 慢性肺部疾病（肺气肿、慢性支气管炎等，哮喘除外）：（1）有 （2）无
6.3.1 药物治疗：（1）有（药物名称： ）（2）无
6.4肾功能不全：（1）有 （2）无
6.5 肾衰：（1）有 （2）无
6.5.1 透析治疗：（1）有 （2）无
6.6慢性肝炎：（1）有 （2）无
6.7心脏病：（1）有 （2）无
6.8内分泌紊乱：（1）有 （2）无
6.9代谢障碍： （1）有 （2）无
6.10免疫系统缺陷：（1）有 （2）无
6.11神经系统疾病：（1）有 （2）无
6.12 血液系统疾病（如慢性贫血、血红蛋白病）：（1）有 （2）无
6.13 癌症：（1）有 （2）无
6.13.1过去一年进行癌症治疗：（1）有 （2）无
6.14 长期服用药物： （1）有（药物名称： ）（2）无
7.调查小结:
补充调查（时间、内容等）：
调查单位：
调查日期： 年 月 日 调查者签名：
甘公网安备 62020102000070号